Uitblijven van een reactie van de Inspectie voor de Volksgezondheid op het klaagschrift van verzoekster

2. De bevindingen
De voor de beoordeling van dit verzoek relevante bevindingen kunnen, kort samengevat, als volgt
worden weergegeven.

2.1 Verzoekster is op 27 juni 2017 in verband met endeldarmkanker geopereerd door dr. Y.. Enkele
dagen na de operatie is verzoekster uit het ziekenhuis ontslagen.

2.2 Omdat verzoekster zich na het ontslag van het ziekenhuis niet goed voelde, heeft zij dr. Y.
wederom bezocht. De toestand van verzoekster verslechterde gestaag en om die reden werd
op 16 maart 2018 een scan uitgevoerd.

2.3 Verzoekster werd op 27 augustus 2018 opnieuw opgenomen in het ziekenhuis om een
nefrostomie aan te leggen en werd op 30 augustus 2018 weer uit het ziekenhuis ontslagen.

2.4 Op 4 juli 2019 heeft verzoekster de Inspectie bezocht om informatie in te winnen over haar
situatie.

2.5 Op 17 juli 2019 heeft verzoekster haar klachten schriftelijk ingediend bij de Inspectie.

2.6 Bij brief van 13 juli 2021 heeft verzoekster het Curaçao Medical Center
aansprakelijk gesteld voor het optreden van dr. Y. en de gevolgen daarvan, en tevens verzocht
om schadevergoeding.

2.7 Naar aanleiding van haar brief aan het CMC heeft verzoekster een gesprek gevoerd met de
klachtenfunctionaris, tevens secretaris van de klachtencommissie, van het CMC. In een e-mail
van 11 augustus 2021 zijn haar twee opties voorgelegd: het indienen van een claim tegen dr.
Y. en/of het Sint Elisabeth Hospitaal (welke claim via de overgangsregeling zou worden
doorgeleid naar Medirisk), of het inschakelen van een advocaat voor het starten van een
gerechtelijke procedure.

2.8 Bij e-mail van 11 augustus 2021 heeft verzoekster gekozen voor het indienen van een claim bij
Medirisk.

2.9 Bij brief van 20 juni 2022 heeft Medirisk de aansprakelijkstelling van verzoekster beoordeeld.
Hieruit blijkt dat de operatie aanvankelijk laparoscopisch werd gestart, maar vanwege beperkt
zicht in de kleine bekken werd omgezet naar een open ingreep. Tijdens de operatie raakte de
linker urineleider beschadigd, waardoor urine uit de linker nier niet meer in de blaas
terechtkwam. Dit leidde tot stuwing, verlies van nierweefsel en uiteindelijk tot verwijdering van
de linker nier, ter voorkoming van infecties en urosepsis.

2.10 Medirisk stelt dat het letsel aan de urineleider een complicatie betreft die kan optreden bij
moeilijke ingrepen en daarom niet verwijtbaar is. Wel erkennen de medische adviseurs van
Medirisk dat de nazorg na de operatie op 27 juni 2017 onvoldoende zorgvuldig is verlopen. Er
hebben te weinig nacontroles plaatsgevonden om het letsel tijdig te signaleren en te
behandelen. Aansprakelijkheid hiervoor wordt erkend. Als het letsel tijdig (binnen vier tot zes
weken na de ingreep) was ontdekt, zou er een aanzienlijke kans zijn geweest op (gedeeltelijk)
herstel van de nierfunctie. Met het verwijderen van de nier is deze kans verloren gegaan.
Verzoekster werd in dezelfde brief een bedrag van € 5.000 aan smartengeld aangeboden als
compensatie.

2.11 In een brief van 20 augustus 2024 aan onder meer Medirisk heeft (de gemachtigde van)
verzoekster aangegeven dat het aangeboden bedrag van € 5.000 geen recht doet aan de
gevolgen die zij heeft moeten ondervinden. Verzoekster zou op een later moment nader
toelichten wat volgens haar de hoogte van de immateriële schade behoort te zijn.

2.12 In december 2024 heeft verzoekster een klacht tegen dr. Y. ingediend bij het Medisch
Tuchtcollege.

2.13 Bij brief van 10 december 2024 heeft verzoekster de medisch directeur van het CMC verzocht
aansprakelijkheid te erkennen voor het ondeskundig en onzorgvuldig handelen van dr. Y.,
alsmede – voor zover van toepassing – van andere bij de medische behandeling of
klachtbehandeling betrokken zorgverleners.

2.14 Bij brief van 8 januari 2025 heeft het CMC gereageerd op de brief van 10 december 2024 van
verzoekster. Daarin wordt verwezen naar het eerder door Medirisk ingenomen standpunt. CMC
concludeerde in zijn brief dat er geen aanleiding was om van dit standpunt af te wijken.

2.15 Tot op heden heeft verzoekster geen reactie ontvangen van de Inspectie op haar klacht van
17 juli 2019.

3. Beoordeling
3.1 De Ombudsman stelt allereerst vast dat verzoekster na zes jaar nog steeds geen inhoudelijke
beslissing of reactie van de Inspectie op haar klacht van 17 juli 2019 heeft ontvangen. Deze
nog steeds voortdurende beslistermijn is onredelijk lang en in strijd met de norm dat de
overheid bij haar handelen de benodigde voortvarendheid dient te betrachten. Dit beginsel
houdt in dat de overheid zo snel en slagvaardig mogelijk behoort te handelen en, indien er
vertraging optreedt, dit tijdig en duidelijk aan de burger moet communiceren. Van een
behoorlijk handelende overheid mag te allen tijde worden verwacht dat zij klachten
onderzoekt, daarover een besluit neemt en haar standpunt motiveert. Door dit achterwege
te laten, heeft de Inspectie verzoekster onnodig in onzekerheid gelaten.

3.2 Gelet op de ernst van de door verzoekster geleden schade, het aanzienlijke tijdsverloop en
het feit dat de Inspectie op geen enkele wijze met verzoekster heeft gecommuniceerd, stelt
de Ombudsman vast dat de Inspectie verder blijk heeft gegeven van een groot gebrek aan
empathie en onvoldoende oog voor de menselijke maat. In het verlengde hiervan merkt de
Ombudsman op dat de overheid de verplichting heeft om burgers serieus te nemen en hen
op respectvolle wijze te behandelen. In dit geval heeft de Inspectie deze verplichting niet
nageleefd en daarmee gehandeld in strijd met het beginsel dat de overheid burgers op een
fatsoenlijke wijze dient te bejegenen.

4. Oordeel
Op grond van het voorgaande is het uitblijven van een inhoudelijke reactie van de Inspectie op het
klaagschrift van verzoekster van 17 juli 2019 niet behoorlijk. Het verzoek is dus gegrond.

5. Aanbevelingen
I. De Ombudsman geeft de Minister van GMN – mede ingevolge artikel 2, vierde lid, van de
Landsverordening Inspectie voor de Volksgezondheid (P.B. 2016, no. 26) – in overweging
om de Inspectie te instrueren om binnen zes weken na dagtekening van dit rapport, de
klacht van verzoekster van 17 juli 2019 inhoudelijk te beantwoorden.
II. De Ombudsman geeft de Minister van GMN in overweging om de medewerkers van de
uitvoeringsorganisaties en instanties die onder zijn verantwoordelijkheid vallen de
verplichting op te leggen om burgers tijdig te voorzien van adequate informatie over hun
lopende zaken.

Willemstad, 5 september 2025

De Ombudsman van Curaçao,

K.R. Concincion